七氟醚的代谢、诱导迅速且循环稳定，目前已逐渐取代其他吸入麻醉药并广泛应用于小儿外科手术麻醉，但其在苏醒期可导致小儿谵妄、躁动及术后惊厥发生等。氧化亚氮(笑气)是常用的吸入麻醉气体，与挥发性吸入麻醉药合用时具有第二气体效应，可加速挥发性麻醉药从肺泡的吸收，并能抑制插管反应，同时氧化亚氮的镇痛作用进一步缩短疼痛反应的消失时间，使吸入诱导效果更加理想。本文研究七氟醚复合不同浓度的氧化亚氮对小儿全凭吸入麻醉诱导以及苏醒期指标的影响，为小儿使用七氟醚复合适宜浓度氧化亚氮麻醉提供指导。


研究对象与分组选择全身麻醉下择期行唇裂修补术等<2 h的口腔科手术的1～3岁患儿，ASA分级Ⅰ级，无神经系统疾病，无气道发育畸形，无癫疒间病史，近期未服用精神类药物，发育正常45例，采用随机数字表法分为S组、N1组、N2组，每组15例。

麻醉方法


患儿术前禁食8 h，禁饮2 h，入室后评估术前哭闹程度：1分：睡觉或平静、合作，接受面罩；2分：轻微的恐惧，但容易安抚；3分：适度的恐惧，难安抚；4分：哭，需要约束。评分3分以上(不含3分)排除实验对象。连接基础监护(MAP、HR、SpO2)，BIS值监测。分别采用7%七氟醚+氧气(6 L/min)(S组)，7%七氟醚+笑气(3 L/min)+氧气(3 L/min)(N1组)，7%七氟醚+笑气(4 L/min)+氧气(2 L/min)(N2组)诱导，每5 s测患儿睫毛反射，反射消失后，开放静脉通路，每5 s抬动患儿下颌，无反应后行气管插管术，连接primus呼吸机，机械通气，设置呼吸参数潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率设定为20～25次/min，将七氟醚挥发罐调节至2%～4%，新鲜期流量调节至2 L/min，维持ETCO2在35～45之间，BIS在30～50之间，插管成功后给予2 mg地塞米松。手术操作结束后关闭七氟醚挥发罐，继续分别给予纯氧(S组)，50%笑气氧气复合(N1组)，66%笑气氧气复合(N2组)吸入至七氟醚停后2 min，后改为5 L/min氧气吸入，待患儿清醒，能自主睁眼，生命体征平稳，无额外刺激情况下潮气量≥6～8 mL/kg，呼吸频率≥18次/min，喉反射完全恢复及吞咽功能正常后，吸净气管分泌物，拔除气管导管后送入PACU后，采用PAED评分评价小儿躁动程度。


观察指标


记录各组睫毛反射消失时间及插管时间。术前(T0)、插管时(T1)、拔管时(T2)、拔管后5 min(T3)的HR、MAP、SpO2、BIS值、MAC值。观察拔管后患儿躁动情况，对躁动程度进行评分：1分：平静；2分：不安静但易被安抚；3分：不易被安抚，中度躁动或不安；4分：好斗、兴奋、定向障碍。计算患儿苏醒期躁动的发生率(躁动评分为4分)。送PACU后采用PAED评分评价患儿躁动发生情况，记录围术期不良事件，评估七氟醚复合不同浓度笑气麻醉对小儿苏醒期的影响。


浓度检测方法


应用unisense氧化亚氮微电极（N2O-25）结合使用马达控制系统自动测试了患者肺泡细胞中的氧化亚氮（12个小时内）的垂直浓度剖面图，使用自动马达测试时，每次的测试步径为100um或200um。


讨论


七氟醚是一种新型卤族吸入麻醉药，具有芳香味道，对呼吸道无刺激，具有较强的麻醉和镇痛的作用，其血气分配系数仅为0.63，低于其他临床常用麻醉药，故具有易诱导、苏醒迅速的特点。适用于小儿手术麻醉。但吸入低浓度七氟醚麻醉不易加深，诱导慢，并发症多，浓度过高时，虽麻醉诱导加快，但循环与呼吸抑制效应相应增强。


笑气是常用的吸入麻醉气体，其血气分配系数为0.47，毒性小，无循环抑制，与挥发性吸入麻醉药合用时具有第二气体效应。其可加速挥发性麻醉药从肺泡的吸收，并能抑制插管反应，同时笑气的镇痛作用进一步缩短疼痛反应的消失时间，增加挥发性吸入麻醉药从肺泡吸收，增加其浓度，从而缩短诱导时间，使吸入诱导效果更加理想。研究表明，七氟醚复合笑气用于幼儿全麻吸入诱导时，呼吸末七氟醚浓度高于单纯吸入七氟醚，加快麻醉诱导，增强七氟醚的麻醉效能。研究表明，氧化亚氮可以安全应用于幼儿麻醉。本研究证实，七氟醚复合66%的笑气比单纯使用七氟醚或七氟醚复合50%笑气能更快地使患儿睫毛反射消失，缩短诱导插管期时间，其在各时间点对患儿血流动力学影响不大，仅N2组在T1时BIS值低于其他两组，MAC值较高，这可能与复合笑气后七氟醚有效浓度升高有关，但并不增加相关诱导期危险因素。由于吸入麻醉药诱导时间除了与吸入麻醉药本身吸入浓度有关之外，还与吸入氧气的流量有关，本试验采用6 L/min的气体流量诱导，以排除因流量所致的影响。



苏醒期躁动(Emergence agitation,EA)是指在麻醉苏醒期患儿出现的持续一定时间的不安、烦躁、哭闹、幻觉、妄想、定向力障碍、学习及记忆功能损害等改变。有报道，单纯暴露于七氟醚麻醉的儿童其术后谵妄及躁动的发生率高于其他麻醉方法，具体表现为无法安抚的哭闹、坐立不安、受惊吓、暴力性行为及对周围环境的认知障碍。近年临床试验观察发现，七氟醚麻醉吸入时间越长，术后躁动发生率越高，有报道，儿童术后躁动发生率为10%～67%。虽然关于小儿七氟醚全麻EA的发生机制尚无文献明确阐明，但在研究七氟醚与其他药物应用于小儿麻醉的资料中，绝大多数研究者认为七氟醚使小儿苏醒期EA的发生率升高，其可能原因有很多，包括：快速苏醒，年龄，心理性格，麻醉时间，手术过程，环境，疼痛，其他辅助用药等。Kain等在制定改良耶鲁术前焦虑量表的研究中发现，小儿术前焦虑水平与七氟烷全麻苏醒期烦躁的发生具有正相关性；小儿遗传因素引起的对麻醉药物的兴奋，包括各类别麻醉药使用，均可能与术后患儿不良反应有关，仍有待研究。


1～3岁幼儿对父母的依赖强，对陌生环境认知不够，易在离开父母进入手术室后产生极度的恐惧，且会有不良记忆。七氟醚由于苏醒期清除过快，导致大脑皮质与皮质下中枢恢复时间不同步，出现局部超敏化，这种超敏化带来的整体感觉异常影响患者对外界的反应和处理能力，在某些不良因素的作用下，中枢神经系统表现出异常兴奋导致躁动的产生。本研究采用年龄1～3岁幼儿，并对手术类型及时长进行限制；术前对患儿安静状态进行评分，排除其他干扰因素。Shibata等通过手术结束后给予笑气/氧气吸入，维持以排出大部分七氟烷，减缓小儿苏醒速度，有效地降低了烦躁的发生率，但其溶解度低，在苏醒恢复期其弥散方向与诱导时相反，易导致笑气大量溢出，冲淡肺泡中氧浓度，容易引发低氧血症。Sarner等观察证实，小儿吸入诱导时加用60%笑气能明显减少兴奋运动的发生率，其原因可能与笑气的镇痛作用有关。本研究表明，在排除干扰情况下吸入七氟醚复合66%笑气的患儿术后即刻躁动评分低于其他两组，而PACU中PAED评分也低于其他两组。这可能与排泌速度减慢有关。


综上所述，幼儿应用七氟醚复合66%笑气诱导能更快地达到插管所需条件，且不增加不良反应的发生，同时，七氟醚复合66%笑气组的苏醒即刻躁动评分与PACU中PAED评分较其他两组得分更低，即躁动程度相对其他两组低，且并未见严重不良反应，其可安全应用于幼儿麻醉，麻醉效果更满意。