目的观察七氟醚在复合不同浓度氧化亚氮情况下对幼儿全凭吸入麻醉诱导时气管插管的效果。方法将80例择期拟在全身麻醉下行眼科麦粒肿切除术的患儿随机分为S组、LN组、HN组和OA组各20例，ASA分级I级。S组全凭7%七氟醚吸入麻醉诱导，LN组复合7%七氟醚和50%氧化亚氮吸入麻醉诱导，HN组复合7%七氟醚和66%氧化亚氮吸入麻醉诱导，OA组复合7%七氟醚和50%空气吸入麻醉诱导。观察并记录患儿诱导前(T0)、气管插管即刻(T1)、气管插管后2 min时(T2)的心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)，气管插管时间△T(气管插管时间指从吸入诱导开始到气管插管成功的时间)和呼气末麻醉气体浓度(MAC)值，记录气管插管时间和气管插管时Cooper评分。结果4组患者在各时点的HR、SpO2、MAP以及气管插管条件Cooper评分相比较差异无统计学意义(P>0.05)。但在T1时刻LN组与HN组的MAC值[(2.45±0.22)%、(2.61±0.21)%]均高于S组与OA组[(2.09±0.31)%、(2.11±0.42)%]，P<0.05；4组患者气管插管时间(△T)相比较，LN组与HN组的△T[(137.85±21.49)s和(113.92±28.73)s]均小于S组与OA组[(187.42±30.51)s和(179.34±32.84)s)]，同时LN组与HN组的气管插管时间(△T)相比较，HN组的气管插管时间更短，P<0.05。结论七氟醚复合66%氧化亚氮用于幼儿全凭吸入麻醉诱导，能有效缩短麻醉诱导时间，提供良好的插管条件，且并不导致乏氧。


七氟醚凭借其呼吸道刺激性小，起效快、苏醒快的特点，现已作为主要的吸人麻醉剂用于幼儿麻醉诱导。氧化亚氮也是常用的吸入麻醉气体，麻醉作用较弱，但镇痛效果较好，是毒性最小的吸入麻醉药，对呼吸道无刺激，对循环无抑制的作用，不增加分泌物及咽喉部的反射，不与血红蛋白结合，对肝肾实质器官也无影响。氧化亚氮复合七氟醚作为吸入诱导气体时，其可以发挥第二气体作用，加速七氟醚在肺泡内的吸收，更迅速地达到满意的麻醉深度，同时氧化氮的镇痛作用，可以进一步缩短疼痛反应的消失时间，缩短患儿意识消失时间，缩短麻醉诱导时间，使吸入诱导的效果更加理想。2014年5月至2015年2月，我们观察了80例眼科麦粒肿手术的患儿，现报告如下。


资料


经伦理委员会批准，收集2014年5月至2015年2月中国医科大学附属盛京医院收治的80例择期眼科麦粒肿手术患儿，男37例，女43例，年龄1～3岁，体重6～19 kg，均经家属同意。ASA病情分级为I～II级，无神经系统疾病、癫痫病史，无心肺肾疾病，术前未有发热、咳嗽和哮喘症状，近期未服用精神类药物，发育正常。将所有患儿随机分为4组，S组(纯氧组)，LN组(50%氧气+50%空气)，HN组(34%氧气+66%氧化亚氮)，OA组(50%氧气+50%空气)，每组20例。4组患儿各一般资料间比较，差异无统计学意义，P均>0.05。见表1。

表1 4组患儿一般资料


方法


患儿禁食8 h，禁水4 h，进入手术室后顺序连接SpO2，ECG，无创血压监测。将面罩轻压在手术台布上，压力限定阀调为0 cmH2O，排空储气囊后，将七氟醚挥发罐浓度调至7%，气体流量调为3 L/min(S组气体为纯氧，LN组气体为50%氧气+50%氧化亚氮，HN组气体为34%氧气+66%氧化亚氮，OA组气体为50%氧气+50%空气)预充环路2 min。根据中华医学会麻醉学会分会儿科麻醉学组《小儿吸入麻醉诱导专家指导意见》，结合本试验患儿的特点，所有患儿均采取潮气量法进行吸入诱导。由一名经验丰富的麻醉师进行诱导和插管，待睫毛反射消失、下颌松弛，维持呼气末麻醉气体浓度的MAC值达2～2.2并持续1 min后(由德国德尔格Primus麻醉机测得)，经口插入气管导管，听诊双肺呼吸音对称后固定并将气管导管气囊充气，连接麻醉机，进行压力通气模式，通气压力限定在17 cmH2O以下，调整呼吸频率，维持EtCO2于35～45 mmHg左右，维持MAC于1.3～1.5以满足手术要求。当插管条件不满意时，可静脉注射米氯库氨0.15 mg/kg，肌肉松弛后完成气管插管，并标记此病例。若出现明显心动过缓(心率<80次/min)时，给予阿托品0.01 mg/kg静脉注射。


应用unisense氧化亚氮微电极（N2O-25）结合使用马达控制系统自动测试了患者肺泡细胞中的氧化亚氮（12个小时内）的垂直浓度剖面图，使用自动马达测试时，每次的测试步径为100um或200um。


讨论


七氟醚血气分配系数为0.63，脑/血分配系数为1.7，因此诱导起效及苏醒迅速，已广泛应用于幼儿麻醉。幼儿肺泡通气量高，功能残气量低，分钟通气量与功能残气量的比值高，器官血运丰富，吸入七氟醚诱导时，肺泡内麻醉药的浓度上升迅速，起效快，排出也迅速。有关研究表明，七氟醚吸入麻醉，喉痉挛和呼吸抑制发生率低，减少了因通气障碍、严重缺氧导致心律减慢、心跳骤停发生的可能性；同时，血流动力学平稳，不刺激儿茶酚胺的释放，降低呼吸道压力。本研究观察到，部分患儿在睫毛反射消失后出现了短暂的兴奋。另外，以往研究报告中，以肌肉颤动与肢体不自主运动为标志的癫痫小发作样活动时常发生，但本研究里类似的事件发生仅有几例。有研究发现，小儿吸入诱导时加用60%氧化亚氮能明显减少兴奋运动的发生率，其原因可能与氧化亚氮的镇痛左右有关。也有研究表明，复合吸入七氟醚和氧化亚氮时，对患儿躯体和自主神经反应的影响较全凭静脉麻醉小。


氧化亚氮作为常用吸入麻醉气体之一，麻醉效能低，但有较好的镇痛作用，而且对循环系统无明显抑制现象，对呼吸道的刺激小，对肝肾等实质器官也无影响，是毒性最小的吸入麻醉气体。氧化亚氮与挥发性吸入麻醉药合用时具有第二气体效应，即可使合用的麻醉药的MAC明显下降，因而可以加速吸入麻醉诱导过程，缩短麻醉诱导时间。麻醉诱导期间复合氧化亚氮会降低吸入氧浓度，使动脉氧分压低于吸入纯氧的结果，容易出现小儿缺氧，甚至会导致严重的并发症。吸入50%氧化亚氮时，机体对氧化亚氮的反应性未见明显降低，但对缺氧的反应性减弱。另外，氧化亚氮还可以增强脑代谢。要彻底停止使用氧化亚氮，我们需要有更安全有效的替代品。


幼儿各器官发育尚不成熟，对乏氧耐受性更差，轻中度缺氧可致心率增快、血压升高；缺氧加重可致心肌收缩力下降，心率减慢，血压下降，心排血量减少，脑缺氧的同时会伴随血流灌注降低，加重了脑组织的缺氧。在体温37℃时，供氧停止循环3、4 min，脑组织就可能遭到不可逆的损害。


本研究患儿年龄为1～3岁，因此可以排除年龄对吸入麻醉气体的药理学的干扰，氧化亚氮的浓度变化成为了唯一变量。本研究结果显示，4组患儿在T1、T2时刻的血流动力学变化并不大，MAP与HR没有明显差异，且均在正常范围内。4组患儿在麻醉诱导过程中SpO2均>98%，均未发生低氧血症，说明了7%七氟醚复合50%或者66%氧化亚氮可以安全地应用于幼儿全凭吸入麻醉诱导。在插管过程中，4组均未发生喉痉挛、低氧血症、呕吐返流和惊厥等异常经过，说明各组都能获得适宜的麻醉深度。11个月至6岁的儿童对父母的依赖性特别强，在医院这样的陌生环境中会变得异常焦虑，不可避免地影响了诱导过程。同时，高焦虑状态还会影响术后的行为，进行术后随访时，我们发现在本次试验中有2例患儿发生了梦魇，还有1例患儿遗尿。该3例事件发生于S组和OA组，可能与诱导时间偏长有关，七氟醚复合高浓度氧化亚氮可缩短麻醉诱导时间，减少了患儿在麻醉诱导过程中的恐惧感受时间。经过查阅相关文献，发现在此前的研究中也有类似情况发生，因此，快速且平稳的诱导过程显得尤为重要。


综上所述，使用七氟醚进行幼儿吸入麻醉诱导时，复合吸入氧化亚氮相较于单纯吸入氧气或空气氧气混合气体，并未出现乏氧病例，能更快且满意地完成气管插管，66%氧化亚氮比50%氧化亚氮的效果更明显，均能提供平稳的循环以及良好的气管插管条件，更有效率的诱导可缩短潜在的乏氧时间，也更为安全。