目的研究微电极在立体定向功能核团毁损治疗帕金森病(PD)的应用，并探讨其临床价值。方法回顾性分析该院84例未使用微电极引导立体定向功能核团毁损术治疗的PD患者(对照组)和74例使用微电极引导下立体定向功能核团毁损术治疗的PD患者(观察组)的临床病例资料。同时分别获得观察组及对照组核团毁损术前、术后不同服药状态下PD综合评分量表(UPDRS)评分,进而比较观察组及对照组功能核团毁损手术前后UPDRS运动评分的差异。结果观察组在术后3、6个月及1年的随访中UPDRS运动评分较术前显著改善(P<0.05),同时患者术后抗帕金森病药物用量较术前减少(P<0.05)。其中对照组显效70例(83.3%)，有效14例(16.7%)，总有效率100%；观察组显效62例(83.7%)，有效12例(16.3%)，总有效率100%。两种治疗方法在改善患者核团毁损手术前后的UPDRS运动评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论立体定向功能核团毁损治疗PD疗效满意，微电极记录是否可显著提高手术的准确性有待进一步商榷。


帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是临床神经科最常见的一种以锥体外系症状如肢体震颤、肌肉强直、姿势步态异常等为主的慢性退行性疾病。左旋多巴类制剂及多巴胺受体激动剂是治疗PD的常用药物,长期大剂量口服会出现异动症等运动并发症及其他药物并发症,严重影响患者的生活质量，此时进行手术干预可以有效改善患者的生活质量，延缓病情的进展。微电极记录在立体定向手术治疗PD的过程中发挥重要作用，本科室于2013年1月至2014年10月分别采用微电极引导立体定向毁损手术治疗帕金森病74例及精确解剖学与神经电生理定位立体定向功能核团毁损手术治疗PD 84例，现将临床工作体会总结如下。


1、资料与方法


1.1一般资料


本研究入选PD患者共158例，其中男102例,女56例,年龄31～78岁,平均(59.8±6.1)岁。病程2～28年,平均(9.2±3.8)年。肢体、口舌及头部震颤者45例，肌肉僵直、启动困难者38例,肢体震颤、肌肉僵直75例。Hoehn-Yahr分级(在“off”状态下):Ⅱ级40例,Ⅲ级66例,Ⅳ级36例,Ⅴ级16例。其中存在“on-off现象”56例,异动症14例,所有患者符合2015年中华医学会神经病学分会运动障碍及PD学组PD诊断标准。所有患者术前均行头颅磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)扫描，其中提示脑萎缩者80例(50.6%)，腔隙性脑梗死128例(82.1%)，脑动脉粥样硬化109例(69.9%)。所有病例分为两组：观察组为微电极引导立体定向手术治疗PD患者74例；对照组为精确解剖学与神经电生理定位立体定向功能核团损毁手术治疗PD患者84例。两组患者均无严重的认知功能障碍和精神疾患,能够耐受和配合手术。两组患者、年龄、性别、病程、临床症状、术后并发症等差异无统计学意义(P>0.05)。


1.2术前服药情况


术前均有服用左旋多巴类药物史,初始小剂量效果可,截至手术前患者出现明显“on-off现象”或剂末现象,单服美多巴40例，安坦15例，服用两种药物者68例(左旋多巴或美多巴、盐酸苯海索或美多巴、吡贝地尔缓释片)，服用3种药物者25例(左旋多巴或美多巴、盐酸苯海索、金刚烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡贝地尔缓释片、恩他卡朋片、司来吉兰等药物中任意3种)，服用4种药物者10例(左旋多巴或美多巴、盐酸苯海索、金刚烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡贝地尔缓释片、恩他卡朋片、司来吉兰等药物中任意4种)。美多巴最大单日用量12片。


1.3手术靶点选择


本次研究入选手术患者中，单侧丘脑腹外侧中间核(Vim)毁损手术患者120例，单侧苍白球内侧部(Gpi)毁损手术患者38例。2%利多卡因局部麻醉下安装Leksell-G型头架，256层双源CT 2 mm，窗宽(FOV)280 mm薄层扫描定位，手术计划系统标定转换靶点坐标。(1)解剖学定位：Gpi靶点坐标值及Vim靶点坐标值采用姚氏AC-PC线平面。震颤症状为主者选择对侧Vim为靶点,僵直症状为主者选择对侧Gpi为靶点,混合型患者靶点取对侧Vim或者Vim+Gpi。(2)神经电生理定位。依据转换后定位框架坐标值，取眉间后9～12 cm，中线旁开2.5～3.0 cm，常规消毒、铺无菌手术巾，80 mg罗哌卡因20 mL生理盐水溶解后切口周围局部浸润麻醉，3 min后针刺检测患者无疼痛感后切开头皮，美敦力高速可自停电钻颅骨钻孔，+字型切开硬脑膜，双极电凝烧灼，使得收缩，同时脑表面血管轻度烧灼，避免损伤出血；手术医生及巡回护士共同核对定位框架坐标值无误后，将COSMAN毁损电极沿穿刺通道缓慢推入直至预定靶点，本研究采用美国进口温控热凝射频仪(COSMAN，RFG-1A型)，毁损电极直径1.8 mm，尖端裸露3 mm，进针过程未见明显阻力感，再次给予神经电生理检测，分别给予低频(2 Hz)及高频(100 Hz)电刺激，观察对侧肢体、肢体末端和(或)肌肉有无抽动或跳动等运动功能异常，同时检测患者在闭眼情况下(手术室房间灯光暂时关闭)眼前有无出现闪光、火花或者眼冒金星等异常信号等，并询问患者是否出现侧肢体、面部、舌头等麻木感觉。确认在安全阈值内，先进行50℃预毁损,观察患者是否出现视力视野、感觉、运动障碍,同时观察肢体震颤及僵直症状较治疗前是否有所缓解。解剖学、微电极及神经电生理多次验证靶点无误后，行毁损治疗。依据年龄、症状、靶点不同，毁损温度波动于65～80℃，时间60～90 s，温度降至正常颅内温度后，毁损电极退出3 mm左右，再次升温制造1～2个毁损灶，温度下降至正常后拔出毁损电极，可吸收明胶海绵填塞颅骨缺损处，常规缝合头皮。术后常规卧床72～120 h，72 h后复查头颅CT观察毁损灶是否存在出血情况，并应用抗菌药物24～48 h，同时静脉应用抗癫痫药物丙戊酸钠5～7 d。


1.4微电极记录


采用Unisense公司微电极电生理记录系统,用定位导针缓慢推进微电极，进入过程中未感觉明显阻力，自解剖学靶点上10 mm开始记录,分别记录解剖学靶点附近细胞或细胞核团的特异性放电信号,确定同步放电细胞，记录神经细胞锋电位变化的同时并缓慢推进微电极,确定功能特异性核团的范围,达到手术靶点的精确位置。


1.5评价标准


采用改良Webster评分法评价治疗效果，肢体的震颤、僵直完全消失为显效；症状明显缓解，但仍残留部分症状为有效；症状无改善为无效。


2、结果


2.1治疗效果本次研究所有患者术后即刻症状的改善率(显效率+有效率)，对照组显效70例(83.3%)，有效14例(16.7%)，总有效率100%；观察组显效62例(83.7%)，有效12例(16.3%)，总有效率100%。经3个月、6个月、1年随访，观察组及对照组之间的治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。



2.2症状改善情况观察

组治疗后,在“off”期,与治疗前比较，术后3个月、6个月、1年PD综合评分量表(UPDRS)评分的改善率分别为48.5%、46.2%和44.1%,在“on”期,与治疗前比较，术后3个月、6个月、1年UPDRS评分的改善率分别为46.4%、43.6%和41.2%，术后3个月患者左旋多巴类及其激动剂药物的剂量由术前的(724±165)mg/d减少为术后的(386±102)mg/d；对照组在治疗后,在“off”期,与治疗前比较，术后3个月、6个月、1年UPDRS评分的改善率分别为46.5%、45.2%和42.1%,在“on”期,与治疗前比较，术后3个月、6个月、1年UPDRS运动评分的改善率分别为45.4%、41.6%和41.0%，术后3个月患者左旋多巴类及其激动剂药物的剂量由术前的(734±168)mg/d减少为术后的(392±104)mg/d。观察组与对照组症状改善率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术前后的抗PD药物使用剂量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组与对照组在抗PD药物剂量减少方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 PD患者抗帕药物使用剂量比较


2.3并发症观察

组术后出现单侧肢体乏力或行走困难80例，构音障碍或语言含糊12例，睡眠增多24例，肢体或嘴角抽搐1例，头痛(术区头皮或者颅内)35例，体温升高15例，无切口感染，术区(含穿刺通道)出血5例，手术部位对侧的手指末端及口角痛觉过敏1例；对照组术后出现单侧肢体乏力或行走困难68例，构音障碍或语言含糊11例，睡眠增多28例，肢体或嘴角抽搐2例，头痛(术区头皮或者颅内)32例，体温升高17例，切口感染1例。术区(含穿刺通道)出血4例，无手术部位对侧的手指末端及口角痛觉过敏，出现并发症的患者，给予相关对症治疗后均得到康复。观察组中手术部位对侧的手指末端及口角痛觉过敏的患者，随访6个月后症状无明显改善，后经骨科会诊后考虑为腕管综合征，对症处理后好转。观察组与对照组的并发症的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。


3、讨论


帕金森综合征患者在临床上一旦得到确诊，应尽可能按照诊疗指南早期给予正规药物治疗，但随着病程的延长及左旋多巴类药物及多巴胺类激动剂“蜜月期”的渡过，药物治疗效果会逐渐下降甚至无效。此时，可考虑手术治疗。目前外科手术治疗通常指核团毁损术和脑深部刺激器植入术(DBS)，干细胞植入限于伦理及技术原因，暂时未予广泛应用。结合本院采用的两种手术治疗方案及手术治疗结果，体会如下。


3.1精确的手术靶点选择

Vim、Gpi和丘脑底核(STN)是立体定向手术治疗PD的3个常用靶点。手术靶点的选择与临床症状密切相关。而STN则通常作为DBS手术的作用靶点。相关报道显示，立体定向手术时，解剖学靶点与电生理靶点误差大于2mm以上约占25%～50%，本组病例手术靶点的更换率达34.4%。部分作者认为，术中可以


利用微电极记录技术,分析不同神经核团细胞放电特异性,从而实现手术靶点的精确定位。本次研究表明：立体定向功能核团损毁手术治疗PD时，微电极记录引导与常规解剖学定位靶点两种方法对改善PD术后症状方面及减少左旋多巴类药物用量方面无明显差异。


3.2手术疗效立体定向功能

核团损毁手术治疗PD的近期疗效已经得到大家的一致认可,但其远期疗效尚存争议,鉴于目前国情,核团毁损手术医疗费用较低,对大部分PD患者仍不失为一种选择。本研究术后随访发现，术后继续口服左旋多巴类或多巴胺类激动剂者症状控制相对比较理想，而自行减药甚至停药者，部分患者在术后缓解的基础上再次复发，恢复术前较大剂量用药后症状才可以得到有效改善。因此，核团毁损术后患者继续服用左旋多巴类药物治疗是十分必要的，同时结合毁损术后积极的康复训练治疗，对减轻患者病情进展和改善术后生活质量有重要的临床意义。同时作者在Gpi或Vim的核团毁损过程中,部分采用了微电极记录的定位方法。研究结果显示：无论采用何种核团毁损手术治疗,术后3个月、6个月、1年的UPDRS评分较毁损术前差异有统计学意义,且术后患者口服左旋多巴类及其激动剂的剂量较术前显著减少；结果同时显示：微电极引导及常规立体定向核团毁损手术在改善患者UPDRS评分上差异无统计学意义。